Adentrarse en el tema de los gastos médicos mayores es, además de apasionante, complejo. Muchas veces nos encontramos con expresiones u opiniones, éstas últimas generalmente inexpertas, en las cuales se sataniza a las compañías aseguradoras, pero no se profundiza en el análisis de todos los elementos que intervienen cuando sucede un siniestro, para saber quién, cómo y en qué grado impacta el costo del mismo y, por ende, el costo de las pólizas de gastos médicos mayores.
Recientemente, derivado de los altos costos que estas pólizas han registrado en los últimos años, el tema en cuestión ha despertado un gran interés; particularmente, dos legisladores, un senador y un diputado han formulado sendas propuestas para “controlar a las aseguradoras”. Sin embargo, es conveniente hacer algunas reflexiones sobre esto, ya que en ambos casos se observa un vacío de información y un gran desconocimiento del problema en su conjunto.
Los costos de las pólizas de gastos médicos mayores son directamente afectados por diversos factores: la inflación médica, la siniestralidad, el incremento de casos de enfermedades crónicodegenerativas, y el envejecimiento de la población. Adicionalmente, a partir de 2020 con el surgimiento de la pandemia, estos costos se incrementaron de manera alarmante, ocupando la inflación médica un lugar preponderante en este incremento.
Inflación médica
La inflación médica es un parámetro utilizado en el sector a nivel mundial, y es un concepto diferente al de la inflación general que conocemos; incluye los costos hospitalarios, los honorarios médicos, los servicios de laboratorio e imagenología, y el uso de tecnología médica avanzada. La Encuesta de Tendencias Médicas Globales realizada por WTW, estimó que para 2023, la inflación médica mundial promedio fue de alrededor del 10%; por países y regiones seleccionados, encontramos que en la Unión Europea fue de 10.9% (aunque en Hungría alcanzó el 25%), en Estados Unidos de 8.6%, en China de 12%, en India de 14%, en Brasil de 13.0% y en México de 12.6%, superando con mucho en nuestro país, a la inflación general, que fue de 4.4% para ese año. Para 2025 la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) estima que alcanzará un 14.9% en México.
Los factores que influyen en el costo de la inflación médica son básicamente los siguientes:
• El aumento de enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión, el cáncer, las enfermedades cardíacas, las enfermedades respiratorias, las enfermedades de tipo genético, y los padecimientos músculo esqueléticos, cuya atención requiere de altos montos de cobertura para su atención y de tratamiento continuo; como ejemplo baste mencionar que en los últimos años ha habido casos específicos de siniestros atendidos por aseguradoras, con valor mayor a los 20 millones de pesos en un solo año.
• El incremento de solicitudes de atención de casos de cirugías o tratamientos que, sin ser urgentes, eran necesarios, y que fueron aplazados por los propios asegurados, debido a las restricciones de la pandemia.
• La demanda de tratamientos avanzados, de procedimientos especializados y de medicamentos excesivamente caros, para atender casos severos. El Zolgensma, por ejemplo, que es un medicamento para tratar la atrofia espinal muscular, tiene un valor de mercado de 2 millones de dólares (es el medicamento más caro del mundo); el Kanuma, que se usa para atender los padecimientos de deficiencia de lipasa ácida liposomal, alcanza un costo de 224 mil pesos; el Trastuzumab, que es un medicamento para tratar cierto tipo de cáncer de mama y que se aplica en cada una de las quimioterapias, alcanza un valor de casi 60 mil pesos; una ampolleta llamada Neulastim que es para favorecer la formación de plaquetas atacadas por las quimios, tiene un costo de alrededor de 35 mil pesos.
• El uso de nuevas tecnologías médicas de importación, que abarcan desde herramientas de diagnóstico basadas en inteligencia artificial hasta terapias genéticas; éste es un factor externo ineludible que contribuye de manera muy importante al aumento de la inflación médica.
• La subutilización de la medicina preventiva, dando lugar a que padecimientos que posiblemente hubieran podido solucionarse en una etapa temprana, requieran posteriormente de montos mayores para su atención, por el avance del problema.
• El debilitamiento de los sistemas de salud pública, el cual contrariamente a lo que señala el senador autor de una de las iniciativas, ha sido éste el que ha expulsado a la población hacia el uso de servicios privados, ante la carencia de medicamentos e insumos en la red de hospitales públicos.
• La alta concentración del mercado hospitalario, que favorece el establecimiento de prácticas de carácter oligopólico, obligando a aseguradoras y asegurados a aceptar precios exorbitantes. Es una práctica común que al llegar a un hospital la primera pregunta que hacen al paciente es si pertenece a una aseguradora; si la respuesta es no, le dan un precio; si la respuesta es sí, el precio por el mismo tratamiento o estudio, se incrementa en más de 50 por ciento.
• El oneroso costo de los honorarios médicos privados y la alianza de muchos de ellos con hospitales y laboratorios, que se ha convertido en una práctica extremadamente perjudicial para aseguradoras y asegurados. Es frecuente encontrar a médicos que envían al paciente a x laboratorio porque en ése “sus análisis estarán bien hechos”, o bien, que ordenan estudios excesivos, a veces innecesarios, para dar más negocio a los propios hospitales.
Afortunadamente, y es necesario destacar aquí, hay muchos médicos que además de ser excelentes profesionales en su área, son personas extraordinariamente humanas, que apoyan a sus pacientes no sólo moralmente, sino ayudándoles a encontrar los costos más accesibles en insumos, tratamientos o servicios que queden fuera de la cobertura de las aseguradoras. En los más de 15 años que tengo en el sector asegurador, he tenido la fortuna de conocer y estar cerca de muchos de ellos, algunos de los cuales en algún momento fueron ángeles que ayudaron a salvarme la vida.
Siniestralidad
La siniestralidad en seguros es la proporción de siniestros que ocurren en relación con las primas recibidas por una aseguradora. Es un indicador que mide la frecuencia y gravedad de los siniestros.
Según datos de AMIS, el incremento promedio de mercado de prima colocada por aseguradoras en 2024 en el ramo de gastos médicos fue de 13%, mientras que el incremento promedio de mercado de la siniestralidad fue de 16%, lo cual indica que al menos hay una afectación de 3% en los ingresos en este ramo.
Aumento de enfermedades crónico degenerativas
La prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas como las enfermedades cardíacas, la diabetes y el cáncer, ha persistido en aumento en los últimos años. Esta condición, requiere de manejo delicado y tratamiento continuo que deriva en un incremento de los costos. A manera de ejemplo, es de señalar que mientras que en 2018 el tratamiento de una leucemia
costaba 800 mil pesos, para 2022 este costo se incrementó a 1 millón 200 mil pesos. De acuerdo con el documento Tendencias Médicas Globales señalado, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y en este año las musculoesqueléticas, concentran el mayor costo en los gastos médicos a nivel mundial. En México, como lo ha señalado el INEGI, las dos primeras se encuentran también entre las 5 causas más frecuentes de muerte.
Envejecimiento de la población
El envejecimiento de la población incrementa las exigencias de servicios de salud para atender en general enfermedades crónicas aunadas a las propias de la edad. De acuerdo con datos de AMIS, el costo de atención de padecimientos en población mayor de 60 años se incrementa en 41% en relación con otros grupos de edad.
Ante este oscuro panorama, es necesario iniciar un estudio profundo y razonado de todos los factores que intervienen en los costos de los seguros de gastos médicos, para llegar a una propuesta creíble para abatir los costos, considerando un panorama integral de alternativas, no solo “controlar a las aseguradoras”, ya que, como se puede observar, no son estas instituciones las que fijan los precios, por el contrario, ante la perspectiva de incrementos, las aseguradoras han optado por disminuir las comisiones de sus agentes para no afectar más a los clientes, situación que redunda en la afectación de uno de los factores fundamentales en el proceso de asesoría y atención del cliente.
No estoy, de ninguna manera, defendiendo a las aseguradoras; quiero por el contrario que quienes hacen las leyes realicen investigaciones serias antes de proponer iniciativas que pueden afectar a no sólo al propio sector, sino a los mismos asegurados, pues “controlar” a raja tabla puede conducir a asfixiar al sector y a que los servicios que se proporcionen no sean de la calidad de hasta ahora, ni se cuente con los insumos y medicamentos que el sector asegurador hasta hoy ha proporcionado a sus clientes. Pensar que por decreto “a partir de los 60 años desaparezca la inflación médica y sólo se tome en cuenta la inflación nacional, que es el único y verdadero indicador para poder estar en claridad de circunstancias de saber cómo está operando una economía respecto al incremento de precios”, como lo declaró el senador
autor de una iniciativa, o que “la inflación médica no sea mayor a 3 o 4 puntos porcentuales sobre la inflación nacional”, y que se exija que las aseguradoras publiquen el directorio médico -cuando se ha optado por directorios digitales al alcance total del cliente-, como señaló el diputado autor de la otra iniciativa, es pensar sin un gramo de realidad.
Es difícil saber hacia dónde pudieran dirigirse las políticas y las regulaciones en este difícil tema, pero si se trabaja con seriedad, es posible que se pueda encontrar una salida que beneficie a todos.
Algunas líneas de acción podrían ser:
• Hacer una alianza aseguradoras-asesores-asegurados que permita enfrentar los abusos médicos y hospitalarios; quizá revisando las aseguradoras los estudios y notas hospitalarias de aquellos casos complejos en donde puedan detectarse costos innecesarios. Por parte del asegurado, cuestionar al médico y al hospital sobre las acciones que están determinando para la atención del padecimiento. Hay hospitales que sin conocer las condiciones de la póliza interpretan a su manera y le dicen al asegurado que no tiene la cobertura y tiene que pagar por su cuenta un servicio prestado. En este aspecto es fundamental la intervención oportuna del asesor de seguros.
• Revisar si en esta época de altos costos y enfermedades raras sigue siendo válido el principio de mutualidad de los seguros, podría ser un tópico de estudio muy interesante. Es hasta cierto punto injusto que, debido a ese principio, el costo de la siniestralidad se aplique en forma generalizada a todos los asegurados; sería más ético cobrar a cada asegurado lo que le corresponda en función de la frecuencia y severidad de los siniestros que ha tenido.
• Buscar la forma de que asegurados que tienen varios años pagando la póliza y nunca han hecho uso de ella, sean beneficiados con incrementos menos severos. Esto nuevamente tiene que ver con la no aplicación del principio de mutualidad.
• Pensar en la creación paulatina de instalaciones hospitalarias propias de las aseguradoras que permita a futuro sentar bases de competencia sana y abaratar los costos de este tipo de servicios.
Finalmente, como lo he señalado otras veces, sería altamente positivo que quienes estamos involucrados en el sector hagamos aportaciones que permitan llegar a una reflexión y a soluciones serias sobre el tema.